Этап 2. Заявка на участие
в благотворительном проекте
"Мир добра: комплексная реабилитация детей".
Перед заполнением заявки прочитайте требования к участнику курса.
Требования
Заполните анкету
1) Ф.И.О законного представителя ребёнка (участника проекта):
2) Ф.И.О ребенка (участника проекта):
3) Дата рождения ребенка (участника проекта):
4) Лица, проживающие совместно с ребенком на одной территории (например, мама, папа, сестра, тетя, бабушка и другие):
5) Лица, не проживающие с ребенком, но принимающие активное участие в его воспитании (например, няня постоянно приходит и ухаживает за ребенком):
6) Адрес проживания (регион, город, улица) ребенка:
7) Где обучается Ваш ребенок (школа, лицей и т.д)?
8) Какой вид обучения (очное, на дому и иное) у Вашего ребенка?
9) Какое заболевание (диагноз) у Вашего ребёнка?
10) Когда поставили диагноз Вашему ребенку?
11) Какое лечение было пройдено за последние 2 (два) года?
12) Как сейчас себя чувствует ребёнок и какое эмоциональное состояние испытывает (агрессия, тревожность, другое)?
13) Какие ограничения имеются у ребёнка при данном заболевании (например, говорит не разборчиво, плохо слышит / видит, не усидчивый, находится только в лежачем положении и пр)?
14) Подскажите, работал ли ранее Ваш ребёнок с психологом?
15) Подскажите, работал ли ранее Ваш ребёнок с клиническим психологом?
16) В целях подбора программы психологической помощи Вашему ребёнку просим указать, сохранен ли интеллект?
17) На Ваш взгляд, какой вопрос или ситуацию хотел бы разрешить Ваш ребенок?
18) Участвует ли Ваша семья в других благотворительных проектах, получает ли поддержку от других благотворительных фондов?
Если ответили «да», то укажите, пожалуйста, форматы взаимодействия.
19) Хотели бы Вы получать приглашения на участие в вебинарах?
Укажите, пожалуйста, удобный способ получения рассылки о предстоящих вебинарах:
20) Хотели бы Вы узнавать о мероприятиях фонда?
Укажите, пожалуйста, удобный способ получения рассылки о предстоящих мероприятиях:
21) Хотели бы Вы общаться в чате WhatsApp, Viber, соц.сетей с другими участниками проекта?
Укажите, пожалуйста, удобный способ получения рассылки новостей из чатов WhatsApp, Viber, соц.сетей:
22) Запишите которое видео-знакомство, в котором Ваш ребенок расскажет об увлечениях, мечтах. Требования: хороший звук и среднее/высокое качество изображения, до 1 минуты.
23) Дата заполнения заявки
24) Прикрепите, пожалуйста, копию паспорта законного представителя ребенка
25) Прикрепите, пожалуйста, копию документа, подтверждающего право представительства ребенка (страница паспорта с заполненной графой – дети или иной документ, подтверждающий опеку или попечительство при наличии)
26) Прикрепите, пожалуйста, копию паспорта/свидетельства о рождении ребенка
27) Прикрепите, пожалуйста, копию свидетельства об инвалидности (предоставляется при наличии свидетельства)
28) Прикрепите, пожалуйста, копию выписки из истории болезни ребенка, но не позднее 1 года с даты выдачи.
29) Прикрепите, пожалуйста, фотографии ребенка (3 -5 шт.) хорошего качества из личного архива
Made on
Tilda